Запрос на лечении, операцию или реабилитацию в Германии

Обратите внимание что данная услуга платная, более подробную информацию вы увидите ниже!

Обратите внимание, поля отмеченные звёздочкой (*) обязательны для заполнения.

КОНТАКТНЫЕ ДАННЫЕ

Фамилия, имя, отчество*:
Телефон*:
Адрес электронной почты*:

ДАННЫЕ ПАЦИЕНТА

Фамилия, Имя пациента как в загранпаспорте (Латинскими буквами)*:
Дата рождения пациента*:

СОСТОЯНИЯ ПАЦИЕНТА

Заболевание / предварительный диагноз*:
Краткая история заболевания*:

ДОКУМЕНТЫ

Пожалуйста, прикрепите лабораторные анализы и выписки,
а также радиологические снимки, если таковые имеются.

Прикрепить документы (jpg, pdf, doc, rar, zip):