Запрос на лечении, операцию или реабилитацию в Германии Обратите внимание что данная услуга платная, более подробную информацию вы увидите ниже! Обратите внимание, поля отмеченные звёздочкой (*) обязательны для заполнения. КОНТАКТНЫЕ ДАННЫЕ Фамилия, имя, отчество*: Телефон*: Адрес электронной почты*: ДАННЫЕ ПАЦИЕНТА Фамилия, Имя пациента как в загранпаспорте (Латинскими буквами)*: Дата рождения пациента*: СОСТОЯНИЯ ПАЦИЕНТА Заболевание / предварительный диагноз*: Краткая история заболевания*: ДОКУМЕНТЫ Пожалуйста, прикрепите лабораторные анализы и выписки, а также радиологические снимки, если таковые имеются. Прикрепить документы (jpg, pdf, doc, rar, zip): Please leave this field empty.