Запрос на лечении, операцию или реабилитацию в Германии

    Обратите внимание что данная услуга платная, более подробную информацию вы увидите ниже!

    Обратите внимание, поля отмеченные звёздочкой (*) обязательны для заполнения.

    КОНТАКТНЫЕ ДАННЫЕ

    Фамилия, имя, отчество*:
    Телефон*:
    Адрес электронной почты*:

    ДАННЫЕ ПАЦИЕНТА

    Фамилия, Имя пациента как в загранпаспорте (Латинскими буквами)*:
    Дата рождения пациента*:

    СОСТОЯНИЯ ПАЦИЕНТА

    Заболевание / предварительный диагноз*:
    Краткая история заболевания*:

    ДОКУМЕНТЫ

    Пожалуйста, прикрепите лабораторные анализы и выписки,
    а также радиологические снимки, если таковые имеются.

    Прикрепить документы (jpg, pdf, doc, rar, zip):