Заявка на обследование в Германии

Обратите внимание, поля отмеченные звёздочкой (*) обязательны для заполнения.

КОНТАКТНЫЕ ДАННЫЕ

Фамилия, Имя*:
Телефон*:
E-mail*:

ДАННЫЕ ПАЦИЕНТА

Фамилия, Имя пациента как в загранпаспорте (Латинскими буквами)*:
Дата рождения пациента*:
E-mail:
Телефон:
Адрес:
Почтовый индекс, город, страна:

СОСТОЯНИЯ ПАЦИЕНТА

Информация о транспортабельности:

В состоянии передвигатьсяНе в состоянии передвигаться

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Желаемый срок пребывания:

Гостиница (или апартаменты):3*4*5*

Оформление визы: Да

Встреча и трансфер из аэропорта: Да

Класс автомобиля: среднийповышенной комфортностилюксVIP

Услуги переводчика: в течение всего пребываниятолько при контакте в клинике

Дополнительные пожелания:

Как Вы нас нашли? по рекомендациипо интернету