Заявка на лечение или операцию

Обратите внимание, поля отмеченные звёздочкой (*) обязательны для заполнения.

КОНТАКТНЫЕ ДАННЫЕ

Фамилия, Имя*:
Телефон*:
E-mail*:

ДАННЫЕ ПАЦИЕНТА

Фамилия, Имя пациента как в загранпаспорте (Латинскими буквами)*:
Дата рождения пациента*:
E-mail:
Телефон:
Адрес:
Почтовый индекс, город, страна:

СОСТОЯНИЯ ПАЦИЕНТА

Направления / область медицины:
Заболевание / предварительный диагноз:
Наличие сопутствующих заболеваний:

Информация о транспортабельности:

В состоянии передвигатьсяНе в состоянии передвигаться

Сообщение:

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Основная цель поездки:
Общая диагностика / Обследование по диагнозу
Консервативное лечение (без операции)
Операция
Реабилитация / Санаторно-курортное лечение

Желаемый срок пребывания:

Размещение в палате:одноместнаядвухместнаяVIP

Гостиница (или апартаменты):3*4*5*Апартаменты

Оформление визы: Да

Встреча и трансфер из аэропорта: Да

Класс автомобиля: среднийповышенной комфортностилюксVIP

Услуги переводчика: в течение всего пребываниятолько при контакте в клинике

Дополнительные пожелания:

Как Вы нас нашли? по рекомендациипо интернету

ДОКУМЕНТЫ

Пожалуйста, прикрепите ВСЕ лабораторные анализы и выписки, а также радиологические
снимки, если таковые имеются.

Прикрепить документы (jpg, pdf, doc, rar, zip):




Пункт 2

Обработка запроса включает в себя:

  • Перевод вашей медицинской документации на немецкий язык
  • Подготовка вашей медицинской документации для подачи в подходящее клиники
  • Отправка запроса по прямой связи подходящим специалистом
  • Получение предварительной калькуляции а также план дальнейших действий от немецких специалистов
  • Предоставление информации вам
  • Принятие дальнейших решений вместе с вами

Обработка документации длится в среднем
5 — 7 рабочих дней.

Стоимость составляет: 357.00€
(цена с учетом НДС)

Денежные средства необходимо перевести на данный банковский счёт:

Адрес банка
ING-DiBa AG
Theodor-Heuss-Allee 2
60486 Frankfurt am Main
Получатель
DOKTOR DUSS, ALEXANDER MAIDUC
Номер счета
Kontonummer: 5422664743
Bankleitzahl (BLZ): 50010517
IBAN | DE85500105175422664743
BIC/ SWIFT-Code | INGDDEFFXXX