Запрос на лечении, операцию или реабилитацию в Германии

Обратите внимание что данная услуга платная, более подробную информацию вы увидите ниже!

Обратите внимание, поля отмеченные звёздочкой (*) обязательны для заполнения.

КОНТАКТНЫЕ ДАННЫЕ

Фамилия, имя, отчество *: Телефон*: Адрес электронной почты *:

ДАННЫЕ ПАЦИЕНТА

Фамилия, Имя пациента как в загранпаспорте (Латинскими буквами)*: Дата рождения пациента*:

СОСТОЯНИЯ ПАЦИЕНТА

Заболевание / предварительный диагноз*: Краткая история заболевания*:

ДОКУМЕНТЫ

Пожалуйста, прикрепите лабораторные анализы и выписки,
а также радиологические снимки, если таковые имеются.

Прикрепить документы (jpg, pdf, doc, rar, zip):

Первичная обработка документов

— запрос обрабатывается после получения денежных средств
— сумма взимается при запросе на лечение, операцию или реабилитацию
— мы производим перевод документов (мак. две страницы A4)
— отправляем запрос в клинику и получаем предварительную смету
— предоставляем вам и вы принимаете решения
— данная сумма высчитывается из административных услуг, при решении лечения в Германии

 АДРЕС БАНКА: ING-DiBa AG, Theodor-Heuss-Allee 2, 60486 Frankfurt am Main
 ПОЛУЧАТЕЛЬ: Фирма DOKTOR DUSS, ALEXANDER MAIDUC
 НОМЕР СЧЕТА: IBAN | DE85500105175422664743, BIC/ SWIFT-Code | INGDDEFFXXX
  Обязательно укажите ваше имя, фамилию а также дату рождения!